薄毛の人、抜け毛が気になる人、様々な悩みを持っていると思います。誰に相談したらいいのかとお思いの方は、是非一度こちらからメールをお送りください。
（ハツアイオーナー会ではすべてのお客様の個人情報を、無断で第三者に漏らすことはございません。安全に保管・管理に勤めさせていただきます。）
それでは、まず次の質問に出来るだけ正確にお答え下さい。
お名前
生年月日
西暦
明治
大正
昭和
年
月
日生まれ
ご住所
（差し支えなければ
ご記入ください ）
〒
メールアドレス
性別
男性
女性
体調体質について
*
身長は
cm
*
体重は
kg
*
現在の体調はいいですか？
はい
いいえ
（いいえの方は具体的に）
不眠
疲れ
むくみ
肩こり
腰痛
めまい
どうき
便秘
下痢 その他
*
現在治療中の病気はありますか？
はい
いいえ
（はいの方は具体的に）
甲状腺
糖尿
胃潰瘍
十二指腸潰瘍
中耳炎
虫歯
高血圧 その他
*
過去に大、中程度の病気をされましたか？
はい
いいえ
（はいの方はその病名と時期を）
病名：
時期：
*
どちらかというと
暑がり
寒がり
*
どちらかというと、体力が
ある
ない
*
どちらかというと、肌が
カサカサする
油っぽい
*
アトピー体質ですか？
はい
いいえ
*
フケは多い方ですか？
はい
いいえ
*
かゆみは多い方ですか？
はい
いいえ
（はいの方はどこですか）
頭の前の方
側面
上
後ろ
つむじ その他
*
毛髪が薄くなったと感じますか？
はい
いいえ
（はいの方はいつ頃ですか）
*
ご家族（父方母方等）に毛髪の薄い方はおられますか？
はい
いいえ
*
女性の方、妊娠されていますか？
はい
いいえ
*
女性の方、最近出産されましたか？
はい
いいえ
ご相談内容
